ACOG胎膜早破临床实践指南（）要点解读

作者：冉雨鑫、漆洪波

所在单位：重庆医科大学附属第一医院产科

胎膜早破（prelabor rupture of membranes，PROM）被定义为临产前发生胎膜破裂。根据胎膜早破发生的时间可将其分为足月PROM和未足月PROM（pPROM）。在胎儿有成活能力之前发生的PROM称为围存活期pPROM。

PROM可显着增加孕妇、胎儿和新生儿患病风险，其最佳诊治方法仍然有待深入研究，管理决策主要取决于孕周以及权衡适时终止妊娠和期待治疗的相关风险。，ACOG发布了“胎膜早破指南（）”，旨在为PROM孕妇的管理提供基于研究和专家意见的推荐。

PROM的诊断

胎膜破裂的诊断主要依靠病史和体格检查：羊水经阴道流出、阴道液PH测试呈碱性以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶（C级证据）。检查应以尽量降低感染风险的方式进行。无菌窥阴器检查可评估宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。此外，阴道液中IGFBP-1等生化指标的检测，也可作为辅助诊断依据。

足月PROM的处理

无分娩禁忌证的足月PROM孕妇，如未自然临产，应建议引产（B级证据）。及时引产有助于减少孕妇和新生儿感染。通常使用缩宫素滴注引产，阴道用前列腺素制剂以及宫颈球囊会增加感染风险，不建议使用。

pPROM孕妇的管理

1

分娩时机

妊娠小于34周的pPROM，如无母胎禁忌证，应选择期待治疗（A级证据）。妊娠34周至36+6周之间的pPROM孕妇，无论是期待治疗还是立即终止妊娠都是合理的选择（B级证据）。期待疗法一般包括住院并定期评估感染、胎盘早剥、脐带压迫、胎儿情况以及是否临产。因难以确保安全性，故不推荐有可存活胎儿的pPROM孕妇进行院外观察(C级证据)。胎儿监护异常、羊膜腔感染和胎盘早剥是pPROM孕妇终止妊娠的指征。

2

宫缩抑制剂

妊娠34周前，进行产前糖皮质激素治疗的pPROM孕妇，可使用宫缩抑制剂，尤其是在孕周较小或宫内转运的情况下。宫缩抑制剂可降低48小时内分娩的风险，为促胎肺成熟治疗提供保障，但会增加绒毛膜羊膜炎的风险。使用时需谨慎，如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。此外，对妊娠34周~36+6周的pPROM孕妇不推荐使用宫缩抑制治疗（B级证据）。

3

糖皮质激素

妊娠24~33+6周（甚至早至妊娠23周）的pPROM孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（A级证据）。妊娠34周至36+6周的pPROM孕妇，若之前未接受产前糖皮质激素治疗且在24小时至7天内将分娩或引产，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（A级证据）。但对于妊娠34周至36+6周患有绒毛膜羊膜炎的pPROM孕妇，不推荐使用产前糖皮质激素治疗。对于妊娠小于34周，7天内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激素治疗已超14天的pPROM孕妇，可考虑再重复一次产前糖皮质激素疗程。但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。

4

硫酸镁

妊娠小于32周有即将分娩风险的pPROM孕妇，应考虑使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗，可降低存活新生儿患脑瘫的风险（A级证据）。

5

抗生素

妊娠小于34周pPROM孕妇的期待治疗期间，推荐7天抗生素方案：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（250mg/6h），持续48小时，随后口服阿莫西林（250mg/8h）和红霉素（333mg/8h），持续5天（A级证据）。不推荐使用阿莫西林-克拉维酸。胎儿具备成活能力的pPROM孕妇，均应行分娩期GBS预防治疗，以防止垂直传播（A级证据）。

围存活期PROM孕妇的管理

应当与孕妇充分沟通，使其了解期待疗法与即刻分娩相比的风险和益处。如果患者选择期待治疗，经评价后无感染证据，且临床稳定，可考虑门诊随访管理和监测（C级证据）。在胎儿有成活能力之前，可以考虑使用广谱抗生素，但不推荐使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁等治疗。待胎儿具备存活能力，则需收入院治疗。