图六：狂犬病致病机理（图片来源于网络）
图七：狂犬病的临床表现（图片来自中国CDC官网）
五
狂犬病的潜伏期多长？
狂犬病的潜伏期长短不一，以1-3个月居多，短者10天，长者达1年或更长。更有甚者，国内文献报道潜伏期长达数十年，但有人指出这些文献参考价值低下，患者可能有隐性的二次暴露病史没有被询问出。潜伏期长短的决定因素包括：
A.伤口的部位、大小和严重程度；
B.伤口部位的病毒毒力和数量；
C.伤口的部位是否富含神经细胞；
D.患者的自身免疫情况；
有研究表明，头面部暴露后患病风险高达15%-80%，其次是手臂和手指10%-40%。值得指出的是，潜伏期的关键在于病毒达到神经元之前是否有足够时间使得疫苗的防治产生保护性抗体。疫苗诱导产生抗体虽然可持续存在数年，但产生需1-2周的时间。而狂犬病病毒最短潜伏期是10天，和产生抗体的时间相近。为什么头部被咬伤或抓伤后建议注射抗狂犬病免疫球蛋白？因为头面部神经丰富，离中枢神经系统距离近，病毒可能在抗体产生前感染神经细胞。狂犬病人免疫球蛋白有利于中和局部残留的病毒，降低病毒量，而且狂犬病人免疫球蛋白半衰期14-21天，为诱发主动免疫赢得时间。
图八：使用狂犬病人免疫球蛋白的原因
六
被狗咬伤或抓伤如何预防处置？
在被狂犬或疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤或舔舐皮肤或粘膜破损处，开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病毒的动物唾液或者组织称狂犬病暴露。
被狗咬伤或抓伤后处理流程主要根据卫生部CDC的《狂犬病暴露后预防处置流程图》，注意对伤口暴露进行分级，值得提醒的是轻微咬伤或轻微抓伤即使皮肤没有明显流血或破损也需要处理的。许多老百姓想当然认为，只要没有破皮就可以不需要打疫苗，这种想法是不对的。此外，WHO建议在与疑似有狂犬病的动物接触后，立即用肥皂水和水清创，可以挽救生命。
被狗咬伤后伤口怎么处理呢？是立即到医院吗？错！是自己先用肥皂水和流动清水交替洗15-30分钟。也就是强调在狂犬病暴露早期尽快处理，伤口处理越早，风险越小！
图九：狂犬病暴露后预防处置流程图（来源卫生部疾控中心）
七
狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？
由于狂犬病发病死亡率100%，所以狂犬病疫苗接种没有任何禁忌症！那孕妇能否接种呢？答案是肯定的，灭活病毒疫苗不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常，未发现狂犬病疫苗会引起流产、早产或致畸现象。即使是哺乳期母亲也可能照常接种疫苗。
由于狂犬病可防不可知，因此，狂犬病几乎可以说没有禁忌症。临床偶尔遇到狂犬病疫苗过敏者，建议更换不同厂商或批次的疫苗进行注射，或在使用抗过敏药物及高级生命监护条件下使用疫苗。
八
怎么识别狂犬？
狂犬多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。另一些离群孤僻，对主人淡漠无情。约2周进入兴奋状态，叫声改变，乱窜。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。从发病至死亡约3-7天。
图十：狂犬（图片来源于网络）
九
什么是“十日观察法”？非狂犬咬伤可以不用接种疫苗吗？
由于狂犬发病到死亡通常在1周内，因此WHO和美国CDC指出狂犬病暴露后的10日观察法。具体做法是，在能够对动物进行观察的情况下，若咬伤发生之后至少10天动物保持健康，则可以终止暴露处理，即可终止疫苗等预防进程。正是因为有所谓“10天观察法”，许多人误解以为可以观察10天而不需要处理，这种理解方法是极其糟糕的。WHO指出，10日观察法并不是咬伤后10天内不进行暴露后处理，而是先进行暴露后处理，观察10天后狗狗保持健康可以不需要后续处理。
对于抓伤或咬伤的III级暴露来说，若在狂犬病流行区，无论野狗野猫还是家养的宠物狗猫，都需要立即对伤口进行处理，注射全套狂犬疫苗。如果不属于流行区，被有预防接种的家狗猫咬伤或抓伤，且能够对动物进行10天上监测，应当立即对伤口进行处理、注射疫苗，如果狗猫能正常存活超过10天以上，可以终止治疗。
对流行区域的判断来说并不困难，但是对猫狗的监测常常需要患者及家属自行判断，由于判断水平参差不齐，所以医院的做法一般会建议患者注射全套疫苗。
有兽医表示，由于10天观察法存在一定风险，需要给予健康教育，要注意以下问题：1.是不是动物主动攻击？要注意狗是否有疑似狂犬病症状，如果动物为主动攻击，建议需要按流程注射疫苗。2.如果不能观察动物，比如狗咬人后就逃走，这种情况是一定要注射疫苗的。3.如果攻击的是头面部的话，建议一定要注射疫苗，原因是头面部神经丰富，且潜伏期较短，风险较高。4.如果是自家动物，特别是有打过狂犬病疫苗的动物抓伤或咬伤，有条件进行监测和观察的，可以在暴露处理后观察10天。
参考文献
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[2]孙永波, 李滨. 1990-中国狂犬病流行态势和防护问题[J].中国全科医学,,(5):570-573. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572..05.017.
[3]刘淑清, 陶晓燕, 于鹏程, 等. 中国狂犬病流行特征分析[J].中华实验和临床病毒学杂志,,30(6):537-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279..06.009.
[4]/jkzt/crb/kqb/
[5]/question/19760394
- 完 -
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