红河州医疗保障局红河州卫生健康委员会
关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知
各县市医疗保障局、卫生健康局:
为保障特慢病参保患者的治疗需要，有效减轻参保患者医疗负担，健全完善基本医疗保险特慢病管理工作机制，根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔〕77号）和《云南省医疗保险基金管理中心关于统一省本级基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理有关事项的通知》（云医保中心函〔〕67号）精神，现就统一全州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理服务工作有关事项通知如下:
一、统一保障病种范围
将红河州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，整合为红河州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，全州统一执行。
（一）门诊特殊病共15种病种，具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
（二）门诊慢性病共25种病种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑蒌缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱo-Ⅲo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
二、统一报销范围
（一）统一红河州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围，全州城镇职工和城乡居民统一执行。
（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。
（三）纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。
（四）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，由省医疗保障局另行规定。
（五）执行全省统一的门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围，并根据国家、省出台的有关政策及临床需求实行动态调整。
三、合理确定待遇水平
（一）城镇职工门诊特殊病、慢性病医疗费统筹基金起付标准为每年累计400元，起付标准不再按季扣减，每年累计超过400元起付标准以上的费用才可进入统筹基金按比例报销。特殊病、慢性病医疗费统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别结算。
城镇职工门诊特殊病统筹基金报销比例按照住院报销比例执行，门诊特殊病医疗费用与住院医疗费用合并计算，纳入医疗保险最高支付限额累计。
城镇职工门诊慢性病统筹基金报销比例为90%，个人自付10%，单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种，报销限额增加500元，最多可增加两个病种，统筹基金每年最高支付限额为3000元。城镇职工门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内单独计算。
（二）城乡居民门诊特殊病医疗费与住院医疗费合并计算，纳入医疗保险最高支付限额累计，统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。
城乡居民门诊慢性病医疗费不纳入基本医疗保险最高支付限额累计，同时患有两个及以上慢性病病种的，申报病种最多不超过三个，其慢性病待遇按照限额最高的病种标准支付。
（三）住院期间不再享受门诊特殊病慢性病待遇。享受特殊待遇的参保人员（干部保健对象、离休干部）不再享受门诊特殊慢性病待遇。
（四）门诊特殊病、慢性病费用报销时，与所申请病种无关的检查治疗、药品费用不予支付。
（五）慢性病使用谈判药品纳入病种支付限额范围。
（六）门诊特殊病、慢性病病种年度最高支付限额、报销比例、门诊起付线详见《红河州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申办标准及待遇支付表》（附件3、4）。
（七）将帕金森氏病、重症肌无力、运动神经元病由原城镇职工慢性病病种调整为特殊病病种，从9月1日起，重新按门诊特殊病累计起付线后，享受门诊特殊病待遇。
（八）门诊特殊病、慢性病使用乙类药品、谈判药品、乙类诊疗项目及医用耗材等需先承担相应的自付比例部分后，再进入报销范围。
四、统一经办服务及就医管理
（一）按照“放管服”要求，优化经办业务流程，完善管理机制，做到全州门诊特殊病、慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗办理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作制。
（二）申报备案办理流程：
1.参保人在州内定点的二级及以上医院就医确诊的，可以在医院直接申请办理特殊病慢性病门诊待遇。其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、干燥综合症等12个病种门诊待遇须在三级医院申请办理。
2.申报门诊特殊病慢性病待遇的参保人需持社会保障卡，填写《红河州基本医疗保险门诊特殊病慢性病申报表》（附件1）及医院具备相应资质的医师出具的诊断证明书（或/和出院记录）和相关检查确诊报告（详见附件3、4），向本人就医确诊的定点医院医保办（科）申请办理。
3.医院医保办（科）收取资料后，及时对材料进行审核，对符合办理条件的即时办结，并将病种等相关信息录入医保信息系统，同时打印《红河州特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》（附件2）给参保人。对材料不齐全或不符合办理条件的，一次性告知不能办理的原因。
（三）统筹区外就医确诊的或异地安置人员需携带相关资料到参保地医保经办机构办理。
（四）各定点医疗机构应认真做好特殊病慢性病门诊待遇申办的台账登记和档案管理。医院医保办（科）收取的申报表及相关材料按季度整理后统一报送其所属地医保经办机构，由医院所属地医保经办机构按申办人参保地再分发至各县市医保经办机构复核并存档。
（五）支持定点医药机构开展门诊特殊病、慢性病相关便民服务工作，取消定点医疗机构门诊特殊病、慢性病三个月开药量限制，具体用药量由医师按照卫健部门相关用药指导开具。城镇职工在开通慢性病定点零售药店购药量由一个月提高到三个月，须凭医保医师开具的处方购药。取消特殊病、慢性病患者选择三家定点医药机构就医购药限制，取消城乡居民门诊慢性病季度限额限制。参保患者享受完当年的慢性病病种限额后须下一年度方可享受。
（六）参保人须在开通特殊病、慢性病系统结算的定点医药机构就诊开药。在统筹区内及省内外定点医药机构发生的特殊病、慢性病门诊费用实行系统联网结算，原则上不再作手工报销。
由于特殊情况不能在定点医疗机构进行系统结算的，其相关费用必须由参保人先全额现金支付，并于每年12月20日前，由单位经办人或本人携带社会保障卡、机打或电子医药发票、用药处方或费用清单等到参保地医保经办机构报销（使用医保卡个人账户资金结算的单据不予报销）。当年未报销的，可延长至次年第一季度内报销，逾期不再进行报销。
五、加强基金监督管理
（一）各县市要建立和健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，强化“双随机、一公开”监管。对不严格按照特殊病、慢性病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医师信用记录。医院审核待遇申报材料的部门要严格把关，确保特殊病、慢性病门诊待遇真实性。对利用特殊病、慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员等，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门。
（二）各县市要将门诊特殊病、慢性病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，可以上年度门诊特殊病、慢性病医保支出为基数，积极探索门诊特殊病、慢性病按人头付费，实施更有效的医保支付，更好保障参保人员权益。已开展医保基金按人头打包付费的县市，要加强监督考核，强化成效评价，防止符合条件的特殊病、慢性病参保患者保障不足。
六、加强组织领导和工作要求
（一）统一全州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，政策性强，涉及广大参保人的切身利益，各县市要把落实门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容切实落实到位，确保参保人门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇享受。
（二）各县市要坚持正确的舆论导向，政策出台后要积极宣传解读相关政策，同时制定风险防控预案。通过主流的电视、广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、微信公众号等新媒体，积极宣传统一全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务的重要意义及相关政策，合理引导预期，防止过度承诺，为工作平稳推进，营造良好的社会氛围。
（三）医疗保险经办机构要将政策及时告知参保单位并做好相关服务工作。定点医疗机构要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度。对门诊特殊病、慢性病确诊、确认、备案、用药、复审实行专人管理，严格诊疗规范，对症施治，合理用药。并加强门诊慢特病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。参保单位要积极配合做好政策宣传。
（四）各定点医疗机构按照《云南省统一门诊特殊病、慢性病病种编码》（附件5）进行新、老病种的对应，确保参保人待遇兑现。
（五）本通知自9月1日起执行。
红河州医疗保障局红河州卫生健康委
8月14日
红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知
