其中：①实行按病种付费的报销办法按照有关规定执行。②省外新农合定点医院起付线按住院费用的25%执行，最高1万元，不足1000元按1000元计算；武汉亚心医院，比照安庆市级三甲医院最高起付线执行；省内潜山市外乡镇卫生院起付线为500元。③定点(协议)医疗机构包括：潜山市外新农合协议定点医院、市外二级及以上医院、市外乡镇卫生院和潜山市内协议定点医疗机构。④新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑤参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。
2.多次住院、大额门诊起付线。多次住院，大额门诊分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户和孤儿(民政部门批准)住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院、大额门诊补偿，免除年度内首次起付线(含按病种付费住院的免起付线)；恶性肿瘤住院放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等，在同一医院住院治疗的，只设一次起付线(省外医院除外)；前后在同一个医院两次住院，出院和入院时间间隔没有达到3天的，任何人群都不免起付线。
3.计划生育特殊困难家庭补偿规定。计划生育特殊困难家庭是指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委(医保局)另文公布。
4.捐赠器官移植手术。参合者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
5.保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)实行保底补偿，保底补偿比例为45%。对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，计算“保底补偿”金额。V类医院不执行保底补偿。
6.住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿(含大额门诊补偿、特慢病门诊)最高限额为25万元。
7.其他费用。非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用，均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
(二)住院分娩补偿
参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补偿800元。分娩合并症、并发症(不包含婴儿费用、计划生育手术费用)，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。
(三)意外伤害住院补偿
1.责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等负伤住院的，申请补偿者须提供潜山市或市以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害以及摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水等情形，按疾病住院补偿政策执行。
2.申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经市新农合管理中心或市内定点医院进行调查核实，排除责任外伤后予以补偿。意外伤害结报截止时间，原则上为发生意外伤害出院的参合年度内。
3.补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院和后遗症、并发症住院，其住院医药费用，按可补偿费用减去起付线后的50%补偿，单次封顶线2万元。不享受保底补偿和大病保险补偿。
4.加强公示。潜山市内定点医疗机构应将补偿者的受伤时间、地点、详细原因和姓名、年龄、性别、住址、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。
五、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1.常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，年度封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、活动性肺结核。未列入项目的，按《潜山市新农合慢性病管理办法》予以补偿。
2.特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3.慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线为参合农户内家庭成员数乘以60元，乡村医疗机构补偿60%，县级医院补偿50%，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其他按《潜山县新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔〕159号)执行。
(三)大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿。在非定点医院和省外预警医院住院医药费用，原则上不予补偿，特殊急诊等情况，起付线按住院费用的25%执行，最高1万元，不足2000元按2000元计算起付线，住院起付线分次计算。补偿方法为，其真实合理的住院费用，减去起付线后的40%给予补偿。参合农民到此类医院住院，首次住院的按上述待遇补偿，再次住院的不予补偿。预警医院名单由省卫计委(医保局)公布。参合患者在二级以上医疗机构门诊医药费用，按其真实合理的门诊费用减去起付线后的40%补偿，起付线按门诊费用的25%执行，最高1万元，不足2000元按2000元计算起付线。大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿封顶线为4万元。合理费用不包括各种类型的体检费用、挂号费、救护车费、生活费(空调费、伙食费等)，非功能性临床需要美容、整容费用，非癌症病人的PET和电子束CT等。大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿，不享受保底补偿和大病保险补偿。
(四)家庭医生签约服务包费用。按有偿签约人数，每人30元补偿，总补偿人数不超过补偿人数，其中贫困人口不低于50%。
六、其他事项
(一)补偿范围
1.用药目录。《安徽省基本医保用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊补偿范围。慢性病具体用药范围，另行规定。《目录》外药品等费用一律不予补偿。
2.诊疗项目和医疗服务范围。按原安徽省卫生厅《关于印发 安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围 (试行)的通知》(皖卫农〔〕128号)文件执行。单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。可补偿费用超过5000元的任何特殊检查、治疗类项目，一律按5000元计算(系统设置最高限价)。新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)，以及后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
3.住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。以上三条，省医保局另有规定的，按照新的规定执行。
(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待；参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合农民，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，特殊情况下，其他医保补偿后的余额，按保底补偿执行，不得重复报销。
(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人在定点厂的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(四)定点医疗机构管理。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病；住院放化疗通过“特慢病多疗程住院”方法结算；所有门诊费用，一律按照“大额门诊”方法结算。市、乡(镇)医疗机构对不设起付线病人的收治人数比例分别不得超过10%、15%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付(放化疗除外)，严格控制“三费”过度上涨。县乡两级定点医疗机构次均住院“三费”与同比涨幅必须控制在5%以内(按病种付费病例不纳入统计范围)。次均“三费”超过5%以上的部分，从即时结报回款中扣减(扣减办法：不支付某医疗机构的“三费”费用＝﹝该医疗机构次均“三费”涨幅-5﹞%×度﹝或某季度﹞该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构度﹝或某季度﹞次均“三费”)。
(五)继续推进新农合支付方式改革。积极推行按病种付费、按床日付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,市内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。对县级医院完全有能力收治的常见病，且符合《潜山市新农合住院按病种付费实施方案》范围内的病种，新农合基金按以下方法补偿。
1.在省、市级定点协议医疗机构即时结报的，按省、市级病种付费方案的相关规定执行。
2.实行“同病同价”的补偿方式。
⑴在省、市级协议定点医院没有即时结报，回潜山市内结算的，按照潜山市级医院相应病种基金定额标准进行补偿。
⑵在潜山市外任何级别医疗机构住院治疗的病种，按潜山市级医院相应病种基金定额标准进行补偿。未列入潜山市内病种管理的，按省级、市级医院相应病种基金定额标准进行补偿。
⑶符合以上两项情况，低于按病种付费基金定额标准的，按正常住院补偿办法结算。
(六)门诊、住院诊察费。按照省相关文件执行，分解住院人次、四天以下住院人次、结石科和康复科人次等，不计算在内。参合农民在潜山市外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
(七)出生未参加新农合的新生儿补偿。父母均参加新农合的，可以享受新农合住院保底补偿待遇(不享受大病保险补偿)；父母单方参加新农合的，补偿待遇减半(不享受大病保险补偿)。第二年起必须按规定缴纳参合金。省医保局有新规定的，按照新的规定执行。
(八)医共体按人头付费。潜山市医共体新农合按人头付费方案执行。
(九)逐步实行合理分级转诊就医制度
1.潜山市内转诊、转院。乡村医生签约对象，在乡镇卫生院住院病人，因病情需要，转向市内二甲医院或市内二甲医院下转到乡镇卫生院的，新农合补偿时，只计算最高一次起付线。即：该转院病人在市立医院或市中医院结算时，减去原中心、乡镇卫生院住院起付线。
2.转向潜山市外定点协作医院。由市内二甲医院转向市外定点协作医院的，按照健康脱贫相关政策执行。
(十)结报材料及时间。住院补偿须提供以下材料：电脑打印的发票、清单、出院小结(记录)、准生证、二代身份证、农商行存折。大额门诊补偿，须提供二级医院门诊发票、门诊病历。对住院费用或有疑点的病例，须进行调查核实。参合农民在本年度内，新农合结报补偿截止时间，原则上为下一年度第一季度前。
(十一)建档立卡贫困人口补偿政策。按照《潜山县健康脱贫工程实施方案》(潜政〔〕99号)和《潜山县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(潜卫财〔〕277号)执行。
七、大病保险补偿
(一)资金筹集。新农合大病保险资金提高到参合年度每参合人50元，在统筹资金中予以安排，切块列支。
(二)资金管理。确定一家获得省招标大病保险资格的保险公司，承办新农合大病保险业务。保险公司必须专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还到新农合基金账户；政策性亏损部分，新农合基金与保险公司分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由保险公司承担。
(三)资金用途及合规费用范围
1.资金用途。支付新农合大病保险补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
2.大病保险补偿范围。参合年度内，参合农民住院(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构和预警医院住院、大额门诊)补偿后，个人累计自付合规费用，列入大病保险补偿范围。新农合大病保险合格费用不包括：
(1)新农合基本补偿住院起付标准以下费用；
(2)非定点医疗机构包括：省内非定点医疗机构、纳入预警管理的省外医疗机构以及省外二级以下医院(除乡镇卫生院)；
(3)重复参加基本医疗保险患者发生的医药费用；
(4)各类器官、组织移植的器官源和组织源费用；
(5)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
(四)补偿标准
1.起付线。大病保险起付线为1.8万元。
2.合格费用计算公式。大病保险合规费用=参合农民住院年度累计费用-新农合基本补偿金-大病保险不合格费用-大病保险起付线。
3.大病保险分段补偿比例。合规费用，分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例如下：
