度城乡居民基本医疗保险政策全解 来源：国家卫生健康委员会官方网站 发布时间：-09-02 11:28
城乡居民按年度一次性缴纳当年基本医疗保险费。
参保缴费从11月1日开始，以户为单位参保，从1月1日起享受医保待遇；
1月1日-1月31日参保的，以户为单位的从缴费当月享受医保待遇；
1月31日后缴费的从缴费的下个月起享受医保待遇；
2月29日后参保缴费的原则上不得参保和享受医保待遇。
参保缴费标准
根据国家政策规定，按照全省统一标准城乡居民医保个人缴费标准统一为250元/人。其他类型人员具体标准见下表。
参保对象
城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民（必须具有中国国籍），具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、已取得我县居住证的常住人口。
参保方式
按照属地管理原则，城乡居民(含中小学生及学龄前儿童)以家庭为单位在户籍所在地参保。在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保。城镇居民(含取得居住证的常住人口)没有参加职工医保的，在所属社区参加城乡居民医保。
医疗保障政策
住院待遇
参保居民在医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，在起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付，其中:乡镇卫生院、社区卫生院、社区卫生服务机构均为90%;县级医疗机构70%;市级医疗机构60%;省级医疗机构50%；省外医疗机构45%，年度累计报销最高限额为15万元。
政策要点：
1.住院费用的报销金额并不是总住院费用直接乘以报销比例，而是总费用减掉起付线、完全政策自付和部分政策自付的金额后的费用乘以报销比例所得的数额。
2.起付线根据参保人员所住医院级别的不同而不同，省级医院1500-2300元之间不等(上级对此有明确文件规定，如湘雅医院为2300元，省儿童医院1500元等)，市级医院1000元，县级医院500元，乡镇医院200元，省外医院1000元。而且参保人员一个结算年度内所付的累计起付线，以本省单次起付线最高的医院即湘雅医院2300元封顶。也就是说，参保人员一年内不管他住了多少次院，他付的起付线累计到2300元之后，他就不需要再自付起付线了。
3.完全政策自付和部分政策自付的含义。一个人住院所产生的费用无外乎药品费用、医疗诊疗服务费用和医疗服务设施费用三大项费用。根据现行医保政策，这三大项费用并不是全部都能纳入医保报销的。国家针对这三大部分费用专门出台了三个目录，即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险服务设施标准目录》简称《三个目录》。这《三个目录》对于这三部分费用怎么报销做了详细的规定。凡这《三个目录》没有收录或规定了不能纳入医保报销的项目费用，那就需要参保人员全部自费，称为完全政策自付。比如冬虫夏草，《药品目录》已明确规定完全政策自付，那么在住院期间，参保人员所用的冬虫夏草就必须完全自付出钱。《三个目录》中对三大项费用中的某些药品和项目规定自己自付一定比例的费用后，剩余部分可纳入医保技比例报销，这部分省自付比例的费用就称之为部分政策自付。如我省现行的《药品目录》中共收录纳入医保报销的药品共计2818个，其中有594个药品完全纳入医保报销，有2224个部分政策自付的药品需要参保人员自付5%、10%或20%不等的费用后才纳入医保报销。
4、特困人员在上述起付线，完全政策自付和部分政策自付的相关医保报销政策不变的情况下，在上述各级定点医疗机构住院时报销比例相应提高10%。
5、建档立卡贫困人员住院医疗费用的基本医疗保险报销部分虽受到上述起付线、完全政策自付和部分政策自付的制约，但经扶贫特惠保，社会医疗救助和财政兜底后，县域内住院综合保障实际报销比例达到85%;在县域外住院符合贫困人口大病专项救治29个病种的，医疗费用实际报销比例达到80%;建档立卡贫困人口符合生育政策，只有在县域内住院分娩的医疗费用按85%报销。
6、住院医疗费用报销方式。为减轻参保人员垫资负担，简化参保人员的报销手续，现在所有的医保定点医院都已和医保信息系统联网，参保人员入院时办理好医保入院登记手续，在县外住院的病人及时通过医院或打电话到医保局办理好异地联网手续，出院时就可第一时间同步在所住医院办理好医保报销手续。尤其是在湘阴外异地住院的，办理了异地联网结算在医院直接报销时比例是和起付线是按上述相关规定执行，但完全政策自付和部分政策自付按所住医院匹配的情况执行。县外的大医院在这一块往往都做得又好又及时，所以，通过异地联网结算在医院直接报销往往比拿回湘阴报销还报得更好。
大病保险待遇
1.参保人员一个结算年度内累计个人负担的合规医疗费用(即上述基本医疗保险报销后的自付部分中仅剔除完全政策自付后的费用)。扣除大病报销起付线1.4万元以后，原则上分4段累计补偿大病报销:0-3万元(含)报销60%，3万元-8万元(含)报销65%, 8万元-15万元(含)报销75%，15万元以上报销85%，年度累计大病保险补偿最高限额30万元。
2.建档立卡贫困户、特困人员、城乡居民低保对象起付线降低50%为7000元，上述1小点补偿比例中的4个分段，每段均提高5%。
生育保险待遇
对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，按单病种包干限额补助。平产最高补助1300元，剖宫产最高补助1600元。
特殊门诊待遇
凡符合准入条件的“43+2”个病种，即湘人社发[] 93号文件已经明确的43个特殊病种和肾病综合征、慢性粒细胞白血病2个特殊病种，在年度最高支付限额内，按70%比例报销。以前，以按政策规定报销参保人员的医疗费用为主，是开放式管理。现正在探索研究如何依托县级医疗和乡镇卫生院的医疗资源，将部分特殊门诊放到我县的医院进行精准式管理。
大病特药报销待遇
医保特殊药品，主要指治疗重大(罕见)疾病尤其是治疗癌症的临床必须、疗效确切、价格昂贵，且由国家通过谈判机制纳入医保基金支付范围的药品，以靶向治疗药物如著名的格列卫、赫赛汀等为最多。由最初纳入大病特药报销的17个品种扩大到了现在的47个品种纳入报销。符合特药使用条件的参保患者，经按规定的程序申报审批后，即可享受相应特药报销待遇。
意外伤害报销待遇
参保居民因意外伤害(无第三方责任人)发生的政策范围内的住院费用，按规定享受意外伤害报销待遇。(意外伤害死亡的，其亲属可按规定享受意外死亡保险报销待遇。具体为:0-18周岁，补偿2万; 18-45周岁，补偿3万; 45-60周岁，补偿2万; 60周岁以上的补偿1万，即使有第三责任，意外死亡保障也按上述标准减半享受)。
医疗救助待遇
参保人员的住院医疗费用享受基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险待遇后，政策范围内的个人自负医疗费用在3万元以上的，按标准可享受1000元一3000元不等的住院医疗救助。
家庭医生签约服务
由城乡居民医保基金按规定支付由卫健部门确认的家庭医生签约服务团队为参保居民提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理等项目服务相关费用。主要包括:居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务，儿童健康管理、孕妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压、糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等国家基本公共卫生服务，常见病和多发病的健康咨询、疾病诊疗、就医路径指导和转诊预约等服务。所有服务项目全部纳入湖南省公共卫生管理3.0信息系统规范管理。
度新增的待遇项目
普通门诊统筹待遇
以前，城乡居民门诊待遇实行的是普惠制的家庭个人账户门诊待遇，即参保人员人人享有一定数额的门诊个人账户，如参保人员每人享有40元的门诊个人账户，用于参保人员的门诊费用支出，可以结转使用，但不得提取现金。从起，城乡居民医保不再为参保人员设立个人账户。门诊待遇享受的方式改变为门诊统筹方式，即参保人员在基层协议医疗机构(含乡镇卫生院、社区和村级卫生室)门诊就诊时，医保政策范围内门诊医疗费用不设起付线，指70%报销，一个结算年度内一个参保人员门诊费用最高报销400元。
政策要点:
1.参保人员门诊个人账户自 年起不再注入资金，但原累计结余资金在12月31日前，可以按原规定继续使用，并要求用完。
2.1月1日开始，参保人员享受门诊统筹报销待遇，但不是凭票到县医保局报销，而是只有在自己参保地村卫生室或乡镇卫生院门诊就诊时，直接在就诊医疗机构享受门诊统筹报销政策，不能跨村或跨乡镇享受。
3、门诊统筹待遇是有限度的，而且要同时受两个限额限制。一是每天享受的门诊报销有限额，参保人员每天在乡镇卫生院和村卫生室分别可享受35元和21元的报销，当天超过的部分要全额自付。
高血压、糖尿病患者用药待遇
高血压、糖尿病患者(以下简称“两病”患者)除享受普通门诊待遇外，还可以按照70%的比例享受以下待遇:
①一般高血压患者当年可享受最高支付限额360 元的降血压用药、一般糖尿病患者当年可享受最高支付600元的降血糖用药;
②达到“特门”标准的“两病”患者，每年可享受最高支付限额1800元的用药费用(①和②不能重复享受)。
政策要点:
1.享受“两病”门诊待遇的参保人员的病情必须符合省医保局湘医保发[]34号文件规定的诊断标准，且按照我县基层公共卫生管理服务规定纳入湖南省公共卫生3.0系统管理，且参保人员还经过4次随访。
2.“两病” 参保人员原则上分别按相关标准和规定享受用药待遇，但确实因病情需要做辅助检查的相关费用可按标准纳入报销但不得超过“两病”待遇总额的30%。
3.参保人员“两病”待遇只能在参保地的乡镇卫生院享受，不得跨乡镇享受。
4.“两病” 门诊一个结算年度内的最高支付限额的剩余部分不再支付也不结转下一年度使用。
