早产儿视网膜病变,早产儿视网膜病变如何检查,了解早产儿视网膜病变知识，健康生活每一天。今天早产儿视网膜病变专栏那抹残阳1为大家介绍早产儿视网膜病变如何检查，希望您时刻保持警觉！早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)，原称晶状体后纤维增生症(RLF)，本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，是由于早产儿视网膜血管尚未发育完全，产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。晶状体后纤维增生症是严重ROP的晚期瘢痕改变，1984年世界眼科学会正式将该病定名为早产儿视网膜病变。
1早产儿视网膜病变的症状
(一)发病原因
ROP的确切病因仍未明确，目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧疗，其他还有高碳酸血症、高钠血症、低血糖、低血压、酸中毒、贫血、输血、高胆红素血症、败血症、光照、低体温、脑室周围出血、动脉导管未闭、应用β受体阻滞药等。
1.早产低出生体重 视网膜发育不成熟是ROP发生的根本原因，出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高，病情越严重。有人对76例抢救成功的高危新生儿进行眼底检查，足月儿无一例发生ROP，12例ROP全部为早产儿，平均胎龄为31.75周。
2.氧疗 近年极低出生体重儿(VLBW)和超低出生体重儿(ELBW)的出生率较以前增多，这些患儿大多采用过不同方式的氧疗。动物模型证实，生后1周的小鼠在75%高氧环境下生活5天，可成功地制备出类似人类ROP的模型。氧疗时间越长，吸入氧浓度越高，动脉血氧分压越高，ROP发生率越高，病情越重。氧疗方式与ROP发生密切相关，用CPAP或机械通气者ROP发生率比头罩吸氧者高，可能是由于CPAP或机械通气时FiO2较高。患者一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长，发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止，使组织相对缺氧所致，与吸氧时间知短无关(Jacobson，1992)。无吸氧史者，亦可因胎儿血红蛋白(fetal hemoglobi)氧饱和度的急激上升、胎儿氧分压(fetal PO2)转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急激发换等导致本病。此外，母体贫血及多胎儿等，亦为本病发病的原因之一。
但并非所有吸氧的早产低体重儿均发生ROP，适当供氧可以不发生ROP。有学者提出ROP的产生与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后迅速停止用氧，将造成组织相对缺氧，从而促进ROP产生，提示动脉血氧分压的波动对ROP进展起重要作用。
3.其他
(1)种族：白人ROP发生率比黑人高，病情重，原因不清，可能由于黑人的视网膜色素上皮和脉络膜含黑色素多，可对抗氧自由基的损伤，从而起到保护作用。
(2)β受体阻滞药：有报道母亲产前用β受体阻滞药可致ROP发生率增高。β受体阻滞药可通过胎盘进入胎儿体内，增加脉络膜血管紧张性，促进ROP的发展。
(3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：PaCO2过低可致脑血管收缩。同样亦可致视网膜血管收缩导致视网膜缺血，最终形成ROP。
(4)各种因素所致缺氧、酸中毒(pH<7.25)、贫血、输血、高胆红素血症、高钠血症、低血糖、低体温<35.6℃、动脉导管未闭、脑室内出血、败血症、光照、应用黄嘌呤药物等，均与ROP的发生有关系。
(二)发病机制
真正的发病机制尚未阐明。发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞，引起视网膜缺氧。由于缺氧而产生血管增生因子，刺激视网膜发生新生血管，ROP多发生在视网膜周边部，尤以颞侧周边部为著。先是视网膜内层发生新生血管，血管逐渐从视网膜内长到表面，进而延伸入玻璃体内。新生血管都伴有纤维组织增生，纤维血管膜沿玻璃体前面生长，在晶状体后方形成晶状体后纤维膜，膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心，引起牵引性视网膜脱离，最后导致眼球萎缩、失明。
1.新生血管形成 在ROP的发生中起主导作用，现已发现有多种物质参与血管生成：
(1)血管内皮生长因子(VEGF)：是血管内皮特异性的生长因子，大量研究表明它在血管生成的过程中起中心调控作用，是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质。
(2)血管促白细胞生长素(ANG)：也是血管内皮特异性的生长因子，发挥血管重建功能，增粗血管，稳定血管壁，减少渗出，使血管进一步成熟。
(3)其他：碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、人表皮生长因子(EGF)、人血小板衍生的血管内皮生长因子(PD-VEGF)、β转化生长因子(β-TGF)、肝细胞生长因子(HGF)、色素上皮衍生的因子(PEDF)等。
新生血管的生成是一个复杂的众多血管因子之间相互作用、相互调节的结果。在正常情况下，血管生成物质与抗血管生成物质达到平衡时，血管生成的“开关”关闭;若这一平衡被打破，前血管生成物质占优势，“开关”打开，于是血管生成。
2.氧疗致ROP的机制 除了新生血管生成外还有一种可能的原因，即氧自由基学说。过度吸氧可以形成大量氧自由基，组织内抗氧化防御机制无法同步解毒，从而造成视网膜组织损害，早产儿抗氧化系统存在缺陷，易遭受氧自由基损害。
2早产儿视网膜病变的治疗
(一)治疗
早治疗的关键是早发现，妇产科、新生儿科、激光医学科等医护人员应高度重视和密切配合，此外，还应建立早产儿眼科普查制度。
如果虹膜前后粘连已经形成，而且比较广泛，则可考虑抗青光眼手术。
ROP并非都无休止地从Ⅰ期进展到Ⅴ期，多数病变发展到某一阶段即自行消退而不再发展，仅约10%病例发生视网膜全脱离。因此，对Ⅰ、Ⅱ期病变只需观察而不用治疗，但如病变发展到阈值期则需立即进行治疗。所以，早期发现、及时治疗阈值ROP是治疗本病的原则。目前国际上仍以手术治疗为主，近年针对其可能的发病机制亦发展了一些内科治疗。
1.手术治疗
(1)冷凝治疗：对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗，可使50%病例免于发展到黄斑部皱襞、后极部视网膜脱离、晶状体后纤维增生等严重影响视力的后果。冷凝治疗通常在局麻下进行，亦可在全麻下操作，全麻可能发生心动过缓、呼吸暂停、发绀等。冷凝的并发症有球结膜水肿、出血、撕裂、玻璃体积血、视网膜中央动脉阻塞、视网膜出血等。目前，ROP冷凝治疗的短期疗效已得到肯定，但远期疗效还有待进一步确定。
(2)激光光凝治疗：近年，随着间接检眼镜输出激光装置的问世，光凝治疗早用ROP取得良好效果。与冷凝治疗相比，光凝对Ⅰ区ROP疗效更好，对Ⅱ区病变疗效相似，且操作更精确，可减少玻璃体积血、术后球结膜水肿和眼内炎症。目前认为对阈值ROP首选光凝治疗。国外多主张用二极管激光治疗，二极管激光属红光或红外光，穿透性强，不易被屈光间质吸收，并发症少。也有作者尝试用经巩膜的810nm激光代替冷冻方法，并发症明显减少。
(3)巩膜环扎术：如果阈值ROP没有得到控制，发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP，采用巩膜环扎术可能取得良好效果。巩膜环扎术治疗ROP是为了解除视网膜牵引，促进视网膜下液吸收及视网膜复位，阻止病变进展至Ⅴ期。但也有学者认为部分患儿不做手术仍可自愈。
(4)玻璃体切除手术：巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者，只有做复杂的玻璃体切除手术。手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好，约40%视网膜能复位，窄漏斗型最差，仅20%。玻璃体切割术后视网膜得到部分或完全解剖复位，但患儿最终视功能的恢复极其有限，很少能恢复有用视力。
2.内科治疗
(1)阈值前ROP的补氧治疗：由于氧疗可诱导ROP的发生，曾经有一段时期禁止给早产儿吸氧，但这并非根本解决方法，而且还增加早产儿的病死率。随着血管生长因子在ROP形成中作用的确立，发现缺氧可诱导血管生长因子合成，提出补氧治疗以抑制新生血管生长，抑制发生、发展，但还需进一步研究。
(2)新生血管抑制剂：尚在研制与动物试验中。
(二)预后
1.视力减退 冷凝或激光治疗虽然可阻止ROP致盲，但付出的代价是使最佳视力受损，故对未到阈值ROP的轻-中度ROP应严密观察而不应过早积极手术。
2.视野缺损 由于冷凝或激光手术定位在周边部视网膜，因此不可避免地要影响到视野。冷凝治疗可使视野范围轻度缩小。
3.屈光异常 晚期ROP患者，40%近视>-4.00D，60%近视迅速增加>2.00D，35%有屈光参差，22%有弱视，47%有斜视，弱视者大多同时伴屈光参差和斜视。
4.其他 包括眼前节异常(如小角膜、前房变浅、闭角型青光眼)、白内障、黄斑变性、眼底色素改变、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等。
3早产儿视网膜病变的病因
(一)发病原因
ROP的确切病因仍未明确，目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧疗，其他还有高碳酸血症、高钠血症、低血糖、低血压、酸中毒、贫血、输血、高胆红素血症、败血症、光照、低体温、脑室周围出血、动脉导管未闭、应用β受体阻滞药等。
1.早产低出生体重 视网膜发育不成熟是ROP发生的根本原因，出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高，病情越严重。有人对76例抢救成功的高危新生儿进行眼底检查，足月儿无一例发生ROP，12例ROP全部为早产儿，平均胎龄为31.75周。
2.氧疗 近年极低出生体重儿(VLBW)和超低出生体重儿(ELBW)的出生率较以前增多，这些患儿大多采用过不同方式的氧疗。动物模型证实，生后1周的小鼠在75%高氧环境下生活5天，可成功地制备出类似人类ROP的模型。氧疗时间越长，吸入氧浓度越高，动脉血氧分压越高，ROP发生率越高，病情越重。氧疗方式与ROP发生密切相关，用CPAP或机械通气者ROP发生率比头罩吸氧者高，可能是由于CPAP或机械通气时FiO2较高。患者一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长，发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止，使组织相对缺氧所致，与吸氧时间知短无关(Jacobson，1992)。无吸氧史者，亦可因胎儿血红蛋白(fetal hemoglobi)氧饱和度的急激上升、胎儿氧分压(fetal PO2)转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急激发换等导致本病。此外，母体贫血及多胎儿等，亦为本病发病的原因之一。
但并非所有吸氧的早产低体重儿均发生ROP，适当供氧可以不发生ROP。有学者提出ROP的产生与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后迅速停止用氧，将造成组织相对缺氧，从而促进ROP产生，提示动脉血氧分压的波动对ROP进展起重要作用。
3.其他
(1)种族：白人ROP发生率比黑人高，病情重，原因不清，可能由于黑人的视网膜色素上皮和脉络膜含黑色素多，可对抗氧自由基的损伤，从而起到保护作用。
(2)β受体阻滞药：有报道母亲产前用β受体阻滞药可致ROP发生率增高。β受体阻滞药可通过胎盘进入胎儿体内，增加脉络膜血管紧张性，促进ROP的发展。
(3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：PaCO2过低可致脑血管收缩。同样亦可致视网膜血管收缩导致视网膜缺血，最终形成ROP。
(4)各种因素所致缺氧、酸中毒(pH<7.25)、贫血、输血、高胆红素血症、高钠血症、低血糖、低体温<35.6℃、动脉导管未闭、脑室内出血、败血症、光照、应用黄嘌呤药物等，均与ROP的发生有关系。
(二)发病机制
真正的发病机制尚未阐明。发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞，引起视网膜缺氧。由于缺氧而产生血管增生因子，刺激视网膜发生新生血管，ROP多发生在视网膜周边部，尤以颞侧周边部为著。先是视网膜内层发生新生血管，血管逐渐从视网膜内长到表面，进而延伸入玻璃体内。新生血管都伴有纤维组织增生，纤维血管膜沿玻璃体前面生长，在晶状体后方形成晶状体后纤维膜，膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心，引起牵引性视网膜脱离，最后导致眼球萎缩、失明。
1.新生血管形成 在ROP的发生中起主导作用，现已发现有多种物质参与血管生成：
(1)血管内皮生长因子(VEGF)：是血管内皮特异性的生长因子，大量研究表明它在血管生成的过程中起中心调控作用，是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质。
(2)血管促白细胞生长素(ANG)：也是血管内皮特异性的生长因子，发挥血管重建功能，增粗血管，稳定血管壁，减少渗出，使血管进一步成熟。
(3)其他：碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、人表皮生长因子(EGF)、人血小板衍生的血管内皮生长因子(PD-VEGF)、β转化生长因子(β-TGF)、肝细胞生长因子(HGF)、色素上皮衍生的因子(PEDF)等。
新生血管的生成是一个复杂的众多血管因子之间相互作用、相互调节的结果。在正常情况下，血管生成物质与抗血管生成物质达到平衡时，血管生成的“开关”关闭;若这一平衡被打破，前血管生成物质占优势，“开关”打开，于是血管生成。
2.氧疗致ROP的机制 除了新生血管生成外还有一种可能的原因，即氧自由基学说。过度吸氧可以形成大量氧自由基，组织内抗氧化防御机制无法同步解毒，从而造成视网膜组织损害，早产儿抗氧化系统存在缺陷，易遭受氧自由基损害。
4早产儿视网膜病变的预防
对早儿严格限制用氧，是唯一的有效预防措施，除非因发绀而有生命危险时，才可以给以40%浓度的氧，时间亦不宜太长。此外，维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现，及时施行冷凝或激光光凝，有阻止病变进一步恶化的成功报导。
为了预防继发性青光眼的发生，活动期重症病例，必须经常予以散瞳，以免虹膜后粘连。散瞳剂以2%omatropine为宜，一可避免atropine中毒，二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。
积极做好筛查工作，我国的RO P 筛查标准建议如下: 体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周; 高危因素早产儿甚至可以到2 200 g, 胎龄< 34 周。
本病视力的预后，以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1～2阶段自行停止者视力无太大损害;虽有纤维膜残留，而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4～5度时，视力高度不良。
由于早产低出生体重及吸氧是ROP最危险的因素，应尽量减少早产儿的发生率。合理的氧疗及护理是预防的关键，不合适的滥用氧气、过多的侵袭性操作均可导致ROP发生，故必须严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间，同时监测血气，使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。积极治疗原发病，缩短氧疗时间。
5早产儿视网膜病变的饮食
一、喂养
1、主张早喂养，体重过低或一般情况较差者，如曾发生紫绀、呼吸困难或手术产者，可适当推迟喂养，静脉补液。
作用：使其生理体重下降时间缩短，或程度减轻，低血糖率发生减少，血胆红素浓度相对减少。
一般生后6～12小时开始喂糖水，24小时开始喂乳。
2、哺喂方法：
对出生体重较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养。
3、最大摄入量：
出生10天内：每日哺乳量(ml)=(婴儿出生实足天数+10)×体重(克/100)
出生10天后：每日哺乳量(ml)=1/5-1/4体重(克)
早产儿不能吃完，可将剩余部分由静脉补充。
4、喂奶间隔时间：
体重1000克以下者：每小时喂一次。
体重1001～1500克者：每1.5小时喂一次。
体重1501～2000克：每2小时喂一次。
体重2001～2500克，每小时一次。
二、营养需要量
1、热量：每日每公斤体重需热卡110～150千卡。供给以稍低开始为宜，视情况逐步加多。
2、氨基酸：早产儿缺乏有关的转化酶，不能将蛋氨酸转化成胱氨酸，苯丙氨酸转化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成为必需氨基酸，必须从食物中摄取。
3、蛋白质：早产儿摄入的蛋白质高于正常儿。
4、维生素：
早产儿缺维生素e，易出现溶血性贫血。
早产儿对脂肪的吸收率不如成熟儿，并可能缺乏脂溶性维生素及其它营养素。
5、无机盐：比成熟儿需要的多。
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