如果一个肺腺癌患者没有检测出有靶向药物的基因突变(注解:肿瘤这个疾病基因突变肯定有,只是有时候基因突变没有靶向药物,如KRAS突变),那么下一步就要考虑使用PD-1治疗,一般这个时候会进行几个指标的检测来预测PD-1药物的疗效,组织样本通过免疫组化检测PD-L1表达,组织样本检测微卫星不稳定性(MSI),组织或血液样本检测肿瘤突变负荷TMB。但是除去结直肠癌的MSI检测,其他的检测都不能给出一个绝对的能用与否的答案。
今天给大家解读一个案例,一个肺腺癌患者,在PD-L1检测阴性的情况,使用PD-1纳武单抗治疗达到了完全缓解,所有肿瘤病灶消失达1年之久。
这可能会给您一个思考,PD-L1检测阴性,是否排除了不能使用PD-1的可能性?
一名73岁的男性病人因急性颈部疼痛而入院治疗,胸部CT检查显示有一个肿瘤病灶,直接侵犯到颈椎,由于肿瘤向椎管延伸而引起了双侧下肢轻度无力和瘫痪。因此给病人使用了羟考酮和狄诺塞麦,用于治疗病理性椎骨骨折。对患者进行CT引导下的穿刺活检显示为肺腺癌,但是没有检查出EGFR或ALK基因突变。
由于没有基因突变,没有靶向药物可以使用,对病人的肿瘤和脊柱进行了姑息性放疗,计量为65Gy,病人的症状得以缓解。
病人紧急入院两个月之后,开始了培美曲塞的单药治疗,随后病人的全身状况得以逐渐好转,然而经过12个疗程的培美曲塞治疗,PET-CT影像学检查显示出现了多发性肝转移,左锁骨上淋巴结转移。得知病情进展之后,病人的精神因焦虑而一度崩溃。
PD-1药物纳武单抗作为二线治疗被引入,但是只注射了一次PD-1之后就停止了,因为病人因精神原因而拒绝治疗。但是奇迹就是这样诞生了,只这么一次病人几乎完全放弃,只注射了这么一次PD-1,12个月过去了,病人再没有经过任何其他的抗肿瘤治疗。
再次CT检查发现肝部转移灶逐渐萎缩,最后病灶完全消失,肿瘤原发灶也逐渐地缩小,之前被肿瘤破坏的椎体逐渐被纤维和钙化组织替代,PET-CT再次检查没有发现异常的肿瘤病灶。病人双侧下肢的麻痹消失了,也逐渐地停用了羟考酮和氧疗。
距离他单次注射PD-1纳武单抗已经过去17个月了,目前患者没有任何的症状,更为神奇的是使用Dako 22C3试剂盒去回顾性地检查之前穿刺活检的样本,发现PD-L1的表达是零,也就是完全阴性。
如果说这个世界上有奇迹,那么这个我相信就是个奇迹了。我们目前的理解如果一个病人的PD-L1是阴性,或者表达不高,可能预测PD-1药物的疗效不好,但是你看看上面的案例,这么一次PD-1治疗,肿瘤病灶几乎完全消失,持续达17个月。
我们感激这种案例文献,我也是带着无比兴奋的心情为大家编译,因为我们太需要这种案例知识了。
在非小细胞肺癌病人中,PD-L1表达情况被认为是选择纳武单抗治疗的生物标志物,但是超过10%的病人PD-L1表达是阴性的,但是仍然可以从PD-1治疗获益,这说明PD-L1表达这一项检测不能将所有能从纳武单抗治疗的病人筛选出来。当然目前的研究仍然支持PD-L1表达高,则病人往往可以从纳武单抗治疗中获益更好。
PD-L1表达小于1%,病人使用纳武单抗的五年生存率是20%。PD-L1表达大于1%,但是小于50%,病人使用纳武单抗的五年生存率是23%。PD-L1表达大于50%,病人使用纳武单抗的五年生存率是43%。
但是对于PD-L1表达阴性的病人,往往也有一部分病人可以从纳武单抗治疗中获益。因此灵敏度更高、特异性更好的肿瘤标志物是期待的。但是目前这个情况,PD-L1还是值得参考的一个肿瘤标志物。
总结
本篇文献就给大家解读到这里,但是并不只是说抗癌神药PD-1多么厉害,一个阴性的PD-L1,在放疗或者化疗都失败的时候,一针纳武单抗打下去,肿瘤转移病灶和原发灶都消失了,我们需要注意之前的放疗或者化疗,可能正是PD-1疗效好的原因之一。
也许正是这些传统的治疗措施将肿瘤的病灶打的结构松散,释放了足够多的癌细胞抗原,调动起了足够的免疫细胞,肿瘤细胞和免疫细胞正处于对峙和胶着状态,啪啦一下子,来了一针PD-1,将蒙在免疫细胞眼睛上的纱布揭开了,于是开始了轰轰烈烈的灭肿瘤大战。
也许基于这个案例,我们可以透过现象看本质,一直打着这种昂贵的PD-1神药,可能避免不了耐药和有效率不高的问题。如果在传统的放化疗时,偶尔来这么一两个疗程,说不定会有奇效。
参考文献:
Iwata T ,et al., Complete Response Achieved 1 Year after a Single Administration of Nivolumab in a Patient with Lung Adenocarcinoma with Negative Expression of PD-L1. J Thorac Oncol. Dec;12(12):e205-e207.