#健康科普大赛# 慢性乙肝口服抗病毒药物治疗，大多数能够达到病毒的长期抑制和病情的稳定，不影响正常生活、工作、学习。但是乙肝病毒HBVDNA以共价环状DNA（cccDNA）的形式长期潜伏在肝细胞中，不宜清除，所以不能轻易停药。有很多患者已经服用抗病毒药物3年、5年甚至以上，仍然达不到停药标准，那么这种情况还有可能实现治愈吗？
肝友问：医生您好，我进行抗病毒治疗有十年了，最早是拉米夫定，后面加上代丁共用，现在用富马酸替诺福韦酯和恩替卡韦共用一年左右，最近一次检查HBV DNA是转阴了，请问现在用干扰素有治愈的机会吗？
答：你序贯使用过多种抗病毒药物，可能是出现了病毒变异，虽然目前HBV DNA转阴，还需检测乙肝表面抗原滴度，如果是低于1500IU/ml，再考虑是否接受干扰素治疗。
我们知道有三分之一的肝癌并没有经过#肝硬化# 再到#肝癌# ，此部分肝癌发生原因很关键在于HBVDNA的整合，这篇最新文献的学习，口服抗病毒药物可以降低一部分HBVDNA的整合，但NAs治疗并不会显著减少既存的带有转录活性HBV DNA整合的细胞扩增克隆。这，或许也是接受NAs治疗并不能使慢性乙肝患者完全免于罹患肝癌的原因。但这些我想也是从预防肝癌的角度给我们的治疗策略治疗时间的制定，提供了理论基础，应该是越早越好，HBVDNA整合越少。更不要提之后的#乙肝# 肝硬化肝癌的常规三部曲了。
我国慢性乙型肝炎病毒感染者，包括此类慢性肝炎者为数众多，其中服用核苷（酸）类似物（NA）者也很多，长期服用这种抗病毒药者都想知道什么时候可以停药。
#健康# #打卡今日小收获#
停药的时机，至少不是HBV DNA下降。这一点是肯定的，也是许多人，包括很多基层医生的认识误区。目前高灵敏度HBV DNA检测已普及，许多患者在服用NA类药物半年到1年时检测HBV DNA下降到＜15～20，已达检测下限值，便认为可以停药了，但循证医学研究指出，此时停药，约96周（2年）几乎100%患者均发生病毒再激活，38%患者出现肝炎发作，26%患者开始NA再治疗。
结论：以HBV DNA作为停药指标是不合适的！
上述提到的研究得出结论：基线时可检测到血清HBV RNA与肝炎发作风险呈正相关，在所有获得HBsAg清除的患者中，基线时均检测不到HBV RNA。
也就是说：HBsAg如得以清除，则肝炎发作风险大大下降。而HBsAg的清除几乎与HBV RNA的数值呈正相关。
什么是HBV RNA呢？
在HBV生存周期中，以cccDNA为模版逆转录生成RNA是HBV复制的开始，也是HBV持续感染和复发的主要原因，因此cccDNA是反映体内HBV感染和复制情况最直接的证据。从慢性HBV感染患者的肝细胞中清除cccDNA是根治CHB的关键。但目前对cccDNA的分析仍主要依靠肝组织活检，过程复杂且具有侵入性，因此临床亟需能反映病毒感染复制情况、监测 cccDNA活性的替代标志物。1996年，德国学者KÖCK等首次在CHB患者的血清中检测到HBV
RNA。
研究表明HBV RNA是更灵敏的病毒活动监测指标。作为当前应用广泛的乙型肝炎血清标志物，HBV DNA可以提示e抗原的血清学转化。近年来，有研究指出HBV RNA载量对于HBeAg血清学转换有预测作用。因HBV RNA在HBeAg阳性患者与阴性患者之间有更为显著的差异，所以HBV RNA或可作为更有效的治疗监测指标。这是由于HBeAb伴随HBeAg的消失而出现，其标志着病毒复制减少、传染性降低，HBV RNA逆转录效率降低，导致进入血清中的HBV RNA病毒颗粒减少。由此可见，血清HBV RNA可作为一种能更加灵敏且有效地反映病毒复制过程，提示HBeAg血清学转化的潜在标志物。
但目前我国指南及规范尚无HBV RNA检测项目的推荐，我们可以用HBsAg定量作为HBV DNA下降至检测值下限后的监测指标，如HBsAg被清除则可停药。但相较于HBV DNA，HBsAg清除过程缓慢，前者降至检测值下限的时间不超过1年，多数半年即可达成目标，但后者的清除过程则需至少4年以上，所以治疗过程中一般推荐每3个月检测一次。
【你问医答】
肝友问：恩替卡韦（ETV）必须吃满三年才能停吗？
答：根据慢乙肝指南推荐，CHB患者停药标准，需要结合HBeAg状态、HBVDNA载量以及转氨酶水平等。对于HBeAg阳性的CHB患者，采用ETV、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发；而对于HBeAg阴性的CHB患者，则建议治疗至HBeAg消失且HBVDNA检测不到后停药。
关于HBV-DNA检查，乙肝病人要知道4个问题：
①乙肝病毒量越高，说明病情越严重吗？
这种说法不准确，HBV-DNA越高表示体内乙肝病毒复制越活跃，传染性越强，但它与病情严重程度没有直接关系。需要结合临床表现和肝功能、B超等检查，综合评估病情。#非常病例#
②每次检查HBV-DNA有没有必要？
有用，HBV-DNA是指导乙肝抗病毒治疗的一个关键指标。能够用于判断乙肝患者是否需要进行抗病毒治疗以及评判抗病药物疗效。定期检查是有必要的。
③HBV-DNA阳性怎么治疗？#谣零零计划#
如果乙肝病人，HBV-DNA数量很高，伴有转氨酶大于正常值上限的2倍时，是抗病毒治疗的最好时期。
④HBV-DNA转阴后是否可以停药？
其实乙肝病毒量转阴比较容易，难的是乙肝表面抗原的转阴，也就是常说的“临床治愈”。HBV-DAN转阴后，不能私自停药，应当继续坚持治疗。#健康明星计划#
慢性肝炎的活动期是什么时候？
活性阶段可分为四个阶段：即免疫耐受阶段、免疫清除阶段、非活动性复制阶段和再激活阶段共4个时期。
1.免疫耐受期：免疫耐受期患者基本肝功能正常，组织学检查未见明显肝损伤，但HBV-DNA病毒载量较高。血清HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性（大三阳）。这一时期可以维持几年甚至几十年。
2.免疫清除期：免疫清除期血清可以是大三阳或小三阳，即HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV-DNA一般大于2000 IU/ml，伴有反复肝功能异常、中重度肝组织坏死、肝纤维化等。反复或严重肝损伤可导致肝硬化或肝衰竭。
3.非活动性复制期：血清为小三阳，HBV-DNA低于检测下限，肝功能正常，肝组织无损伤或轻微损伤，乙型肝炎得到控制，肝硬化和肝癌的风险大大降低。
4.再活跃期：慢性乙肝再活跃期是指乙肝复发，已得到控制，表现为DNA阳性转化、肝功能异常、病情加重等，如不及时治疗，病情可继续发展，甚至出现肝纤维化、肝硬化甚至原发性肝纤维化和肝癌。
