一、肝细胞癌的简介
1.国际小组定义小肝癌小于2cm，边界清楚，周围可伴有或不伴有包膜，包膜可完整或不完整，包围瘤结节的是真包膜或仅是密集的肝硬变基质。有包膜的小肝癌呈圆形，分化好，生长缓慢、甚至在1—2年中保持大小不变;不规则形状无包膜的小肝癌生长较快，较早出现子结节和卫星结节。
2.我国的小肝癌多无包膜或包膜不全。肝细胞癌多以扩张型、较少以浸润型生长。一般多由单一中心起源，分化较好的生长较慢;即使是弥漫型的肝细胞癌，也可是单克隆瘤细胞肝内门脉广泛转移的结果。其实，肝细胞癌的生长并不迅速，自肿瘤发生至出现明显症状可能要几年;出现黄疸和肝脾肿大由于生长速率加快，出现症状后则仅能存活几个月。小肝癌与有症状肝癌的发展是不同的。小肝癌是早期的肝细胞癌，有肝细胞癌的固有特征。
3.腺样增生可能是癌前病变的再生大结节，有时易与高分化的小肝癌混淆，既须注意鉴别，更须警惕其发展为肝细胞癌。
二、肝细胞癌的病因
(一) 乙型肝炎病毒(HBV)感染和其它病因
在肝细胞癌多种病因中，当前在我国乙型肝炎病毒感染是最重要的。其它病因大多作为乙型肝炎病毒感染的协同因素，但亦有少数肝细胞癌可能与乙型肝炎病毒感染完全无关。
1.乙型肝炎病毒：当前在我国的肝细胞癌病人中多数可检出HBsAg，HBsAg(一)的肝细胞癌也多能在肝内检出乙型肝炎病毒DNA。在我国，肝细胞癌是乙型肝炎病毒感染的常见并发症。其病因关系已在第三十章讨论。
2.丙型肝炎病毒(HCV)：HCV感染引起慢性肝炎(CH)，可进展至肝硬变(LC)甚至肝细胞癌。慢性HCV感染在10—30年后可有5%一10%发展至肝细胞癌，在肝硬变病人中HCC的累积发生率超过50%。近年一些国家的调查资料表明，肝细胞癌病人中抗丙型肝炎病毒的检出率为13%一80%。
(二)肝硬变(LC)与肝癌
死于肝硬变的病人，尸解发现有30%一40%有肝细胞癌;而90%的肝细胞癌病人发生于肝硬变的基础上。不论肝硬变的病因为何，可将其看作是肝细胞癌最重要的高危因素。
肝细胞生理状态下的再生只是替代单个衰老细胞，按小叶梯度，多发生在腺泡的第1区带，沿网状支架，保持细胞·细胞间的正常接触。肝硬变时肝细胞在炎症坏死区域中再生，失去细胞极性，不按小叶结构，微血管混乱，高度增生形成结节。肝硬变时肝细胞再生是癌变的关键因素，与正常肝脏不同，有生长因子产生和异常癌基因表达。这种再生的肝细胞易于接受变异原的作用。再生结节、尤其是大结节性肝硬变的再生结节，是肝细胞癌发生的基础。
三、肝细胞癌的临床表现
1.肝区疼痛：半数以上病人有之，多呈持续性胀痛或钝痛，多在肿瘤的位置，疼痛是由于肿瘤增长快速，拉紧局部肝包膜所致;如生长缓慢，可完全无痛或仅有轻微疼痛。如侵犯横膈，可放射右肩。如肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织和血液流入腹腔时，可突然引起腹部剧痛，同时有腹膜刺激症状。
2.肝肿大：肝进行性肿大，不仅下向腹腔，且上向胸腔。表面有硬而不规则的结节或巨块，可无压痛或有难以忍受的压痛。肝癌突出在右肋缘下或剑突下时，上腹部呈局部隆起或饱满;如癌肿位于横膈面，有横膈抬高而下缘可大肿大。因肿瘤压迫肝动脉或腹主动脉，有时可在腹部的相应部位听到风样血管杂音。
3.黄疸：一般在晚期出现。常因肝细胞损害而引起，少数由于肿瘤压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织脱落引起胆道梗阻所致。少有深度黄疸。
4.腹水：约半数病人有之。由于门脉高压，门脉瘤栓亦可参与。蛋白含量高。可发现恶性细胞，须与腹膜细胞鉴别。可为血染，癌肿破裂引起血腹，可隐袭性发生或作为一种急腹症。
5.恶性肿瘤的全身性表现：发热、食欲不振、疲乏、营养不良、进行性消瘦和恶病质等。
6.伴癌综合症：可有血液、内分泌、代谢等多方面的表现(表4)，但仅少数病人有之。以低血糖症和红细胞增多症较多见，还有高血钙、高血脂等，对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝细胞癌的存在。
四、肝细胞癌的治疗与预后
1.有症状的肝细胞癌病人确诊后的存活期多数仅约3个月，1年存活率仅44%。偶有生长缓慢的肝细胞癌，可生存2—3年甚至更久。大块型较结节型为差。血清胆红素高、白蛋白低的预后更差。肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。
2.当前预后主要取决于能否手术切除和治疗干预的程度。不能切除的肝细胞癌的治疗有了不少进步，存活期有所延长。但肝细胞癌仍是预后较差的恶性肿瘤，突破性进展寄希望于基因治疗。
